Melanomi Kože i Sluzokože

top image

Melanomi

Za sada ne postoji sveobuhvatna deinicija melanoma kože i sluzokože. Najbolje bi bilo dermatopatološki se izjasniti kada govorimo o ovom entitetu.

Mukokutane displazije melanocita različitog stepena sa horizontalnim i/ili vertikalnim rastom, različitog tempa, koji tokom vremena dovodi do lokalne invazije okolnine iliudaljenih metastaza.

Zapravo, ćelijske atipije i mnogobrojni zakazeli genetski mehanizmi melanocitne homeostaze momogućavaju abnormalno ponašanje ovih ćelija, što klinički ima specifičnu prezentaciju i omogućava, donekle, masovni skrining.

Dakle, ćelije koje izazivaju onkološku promenu malignih karaktera su melanociti. Njihovo mesto u normalnom životnom ciklusu jebazalni sloj epidermis kože, i njihova primarna uloga je sinteza melanina, koji nastaje iz proteina fenilalanina, dugim procesom preko mnogo enzimskih konverzija, počevši od fenilaalanin- hidroksidaze u jetri. Melanociti su jedine ćelije sposobne da vrše sintezu melanina, iako se komponente za melanogenezu nestvaraju samo u koži.

Uloga melanina kao mrkog pigmenta je, pak, drugačija- zaštita ćelija, pogotovo vurnerabilnog bazalnog sloja u svojo genezi od UV zraka A i B tipa. On vezuje i neutrališe slobodne radikale koji nastaju prodorom ultra violentne svetlosti u kožu, i štiti je.

Melanociti mogu nastati na terenu de novo promena ili na bazi starijih nevusa benignog karaktera. Bilo koji izvor melanomske morfologije bio, on u velikom procentu daje karakteristične atipije: nejednaka prebojenost, nesimetričan oblik i siromašno definisane granice lezije, dijametar iznad 6 mm, asimetrija mladeža uopšte. Ovo tzv. ABCD pravilo je idalje najčešće korišćena metoda za masovni skrining- lekar opšte prakse in vivo, ili sigurnije spec. dermatolog pri dermatoskopiji.

Ali sam rast melanoma je nepredvidljiv, jer ima dva osnovna pravca, horizontalno, kada ne probija bazalnu membranu i širi se lokalno, ima potencijal da deluje agresivno lokalno, i podložan je ABCD skriningu, a mastaze su više satelitske prirode nego što bi bile hematogenofilne; ili vodoravan rast, kada iz svog gnezda atipičnih promena ulazi u papilarni derm, prvo površno, gde se može zaustaviti, il pak progredirati do retikularnog derma i subkutisa, što daje veliku šansu za udaljenim metastazama.

Dakle, citirajući velike autoritete u dermatologiji, zaključuje se- jedina pouzdana potvrda melanoma jeste patohistološka, a imajući na umu mogući podmukli karakter rasta ovog onkološkog entiteta, uvek se vrši ekcizija cele sumnjive promene. Jedini izgovor da se uzme punktirana biopsija bili bi urođeni, velikopovršinski melanomi, čija bi kompletna ekcizija bila estetski problem, a drugo i indikacija za dugu hospitalizaciju. Dodatna muka celoj evoluciji dijagnoze bilo bi da imunohistohemijske metode koje se koriste nisu karakteristične samo za melanom, jer se umnogo slučajeva poklapaju sa mioepitelnim tumorima, tumorima perifernih živaca, adipocita, znojnih žlezda itd.

Pri postavci dijagnoze kombinuju se odgovori na pitanja: nivo invazije po Clarku (u odnosu na epiderm), debljina po Breslowu (od granuloznog sloja pilosabecealne jedinice do najudaljenije tačke rasta!), prisustvo ulceracija (visoko pozitivno za melanom), ph citološka tipizacija, mitotski indeks (povišen) i stepen imunskog odgovora.

Ono što je paradoksalno za imunski odgovor jeste da je najjači u početku, sa masom limfocita i makrofaga oko papilarnih infiltracija melanocita, ali kako tumor invadira niže spratove, ovaj odgovor se smanjuje, postaje oskudan ili nestaje, što neki iimunolozi povezuju sa pokušajem tela da iksontroliše patogenezu melanoma i neuspehu, kada se bolest ,,otrgne kontroli'' i nastanu uslovi za metastaziranje.

Naravno, na najčešće, unidirekciono pitanje- da li treba čuvati od Sunca kritične mladeže?, ne postoji isti odgovor jer je sama etiologija melanoma do te mere multikauzalna, da dobar i redovni skrining (dermoskopija) ostaje jedina i sigurna metoda, pošto najsigurnija ne postoji.

 

Vrste kliničke prezentacije malanoma

Lentigo

Pigmentovane makule, PH predstavljaju displastične promene na nivou semi izmenjenih melanocita (jer progresivnu zadobijaju melanomske karakteristike), najčešće na koži glave i vrata, a zbog dugogodišnjem izlaganju Suncu. Opet, ove promene nastaju iz potpuno zdravih melanocita i njihove višegodišnje iritacije UV radijacijom.

Lentigo ne probija bazalnu membranu epiderma, već se horizontalno širi, dajući pigmentovanu plažu melanocita. Ako priroda lentiga ima veće šanse da pređe u agresivniju formu tumora, diskoloracija, asimetrija, satelitsko širenje se pojavljuje, a prečnik raste ubrzano( sa 1cm na 3 cm, na 6 cm...).

Svakako, krvarenje iz takvih promena, pruritus, česti ili kontinuirani eritem, pigmentovani nodusi ili papule, sve je to visoko pozitivno da je displastična promena preuzela maligni tok.

Lentigo se prati, na šestomesečnom nivou, dermatoskopski, uzimaju se slike i uporede, kako se eventualne promene u profilu rasta i izgledu ne bi previdele. Svaka hiruška ekcizija ovih promena takođe podleže stalnim kontrolama, jer ne malo lentigo recidivira.

Tipičan dermoskopski nalaz je mrka promena, sa folikularnim čepovima ili bez (zavisno od atrofije derma), uglavnom bez radijalnih traka pri horizontalnom rastu, jer su displastični nevusi pojedinačni ili manjih grupacija. Plave tačke na samom lentigu su posledica fagocitoze atipičnih melanocita od strane makrofaga jer pri penetraciji u papilarni derm, oni predstavljaju prvu imunsku reakciju.

 

Površinski i nodularni melanomi

Površinski melanom je tipičns kliničks slika ovog tumara, sa uniformnom atipijom, velikim displastičnim nevusom, diskoloracijom i multikolornom prezentacijom, pogotovo plavocrnih tačaka i velova plavobele boje, induriranih ivica. Ovakav oblik sigurno penetrira u derm i daje udaljene metastaze.

Nodularni melanom je najčešći u osoba bele rase, sa formacijom koja raste izvan granica epiderma, ali ka gore, ka spolja. Brza evolucija, sa horizontalnim rastom, ali bez infiltracije derma. Nastaje na polju malignih melanocita epidermodermalne junkcije.

 

Akralni lentigiozni melanom

Makularna pigmentacija nepravilne prebojenosti na stopalima, tabanima ili subungvalno. Karakteristična za pripadnike azijske rase.

Ako se ispod nokatne ploče diskoloracija širi radijalno, izlazeći izvan njenih granica perinihijalno, to se zove Hutchinsov znak. Destrukcija nokatne ploče je moguća, ali je nodularni rast raritet.

 

Melanom sluzokože

Svega 2 % ukupne prevalence melanomom.

Najčešće zahvata sluzokožu vežnjače. Počinje lentigioznom formom, pa može napredovati do infiltracije submukoze i metastaza. Retko, ali klinički teško za dijagnozu, melanomi sluzokoža sinusa, ždrela, genitalija isl.ne daju vidljive promene, a kliničar biva zaveden slabom prezentacijom diferencijalnih dijagnoza (hronični sinuzitis, disfagija, devijacija nosnih predgrada). Njihov skriveni karakter, a ne teliko agresivna priroda, ono je što im daje siromašnu prognozu.

Urođeni mladeži koji zahvataju 5 % tela, ili su 20 cm u svom dijametru ili se prognozira da će biti, takvi urođeni mladeži su indikacija za odstranjivanje. Na sreću, raritet je ovakva pojava, oko 1 na 500 000 novorođene dece. Stručnjaci se dele u stavu kada se govori o ovom entitetu- neke studije pokazuju veću incidencu melanoma na CNS-u ili drugim unutrašnjim organima, dok postoje i mišljenja da su urođeni mladeži benigni i beznačajni.

 

Nastanak tumora kože

Česta tema, obrađuje se svakodnevno u nestručnim medijima, a detaljno istražuje u stručnim.

Ono što nastanak tumora kože čini L'efant terrible jeste nerazumevanje. Potcenjivanje ili precenjivanje kako kože i mehanizama kontrole, tako i onkogena.

 

Šta izaziva tumor kože?

Mnogobrojni autori su načinili zavidne sistematizacije ovog pitanja. Sada, više će biti reči o hemijskoj karcinogenezi i virusnoj karcinogenezi.

Osnovni princip hemijske karcinogeneze svodi se na tri faze: inicijacija, promocija, maligna transormacija.

Inicijatori zapravo dovode- ili do promene strukture DNK, RNK i proteina ćelije, ali ne u nivou da se sama malignizacija iz date morfološke abnormalnosti gena rodi, već ulazi u fazu latencije i čeka promotera da je pokrene; ili su inicijatori istovremeno agresivni do tolike mere da displastične promene odmah potom nastaju, preskočivši prethodnu fazu. Zajedničko za sve inicijatore jeste ireverzibilna transformacija anatomija ćelije koja se prenosi i na njene ćerke i sve ostale generacije ćelija koje će nastati od nje, tj inicijatori izazivaju tumore monoklonskog porekla. U slučaju slabe aktivnosti inicijatora kao onkogena, latenca tih ćelija traje godinama, decenijama, ili se nikada dalja progresija ne desi. Od čega zavisi? Jednostavno- od repeticije izlaganja inicijatorima, jačine transformišuće moći i pojave, odnosno odsustva promotera.

Zaključak, direktni hemijski inicijatori su:antikancerski lekovi, dimetil sulfat, dimetilkarbomil hlorid itd; a indirektni (slabiji) inicijatori su: aromatični ugljovodonici (beta naftalin, benzidin i svi ostali izduvni produkti već tako poznatog zagađenja u gradskom saobraćaju), kao i alatoksin gljivica, nitroamini, vinil hlorid, nikl, hrom itd.

Promoteri su molekuli koji sami potpomažu kancerogenetski proces, ali pojedinačno ne dovode do morfološki izmena ćelija. Takođe, njihovo delovanje je beznačajno ako se pojave pre inicijatora.

Oni su hronološki uslovljeni da, posle inicirajućih karcinogena, izazivaju selektivnu klonsku ekspanziju latentnih ćelija. Promoteri mogu biti fizičke traume, infekcija, hemijske supstance, drugi inflamatorni procesi.

Mnogobrojne studije su dokazivale ovaj hronološki obligantan odnos između inicijatora i promotera. U jednoj od njoh, policiklični ugljovodonici naneti na kožu eksperimentalnih miševa izazivaju promene DNK samo ako su : u dovoljnoj velikoj količini i površni delovali na kožu životinje, pa su izazvali karcinom kože sami; ili su bili u nekoj srednjoj dozi i trajanja, ali takođe i potpomognuti promoterskim agensima.

Na kraju, masovno dejstvo samo promotera ili dejstvo pre inicijatora, nije dovelo do stvaranja karcinoma kože.

Sledi:

  • Inicijator (pojedinačna velika doza, tzv. ,,shock dose'')- karcinom,

  • Inicijator (subkarcinogena doza) sa promoterom- karcinom,

  • Inicijator (subkarcinogena doza) bez promotera- nema promena,

  • Promoter bez inicijatora- nema ni PH markantnih promena,

  • Promoter pre inicijatora- nema promena.

 

Kako inicijatori dovode do promene u ćeliji?

Na molekulskom nivou, one materije koje zbog svoje potentnosti imaju naziv- inicijatori, su zapravo nosioci atoma sa malim brojem elektrona, a velike reaktivnosti. Oni kovalentno vezuju DNK, RNK i proteine, izazivajući morfološke promene. Ove reakcije ne trebaju katalizaciju enzima i reakcija ćelijskih molekula sa ovim atomima nema letalan ishod.

Drugi vid dejstva na humanu ćeliju je da inaktiviraju prokarcinogene, te smanje odbranu ćelija. Većina karcinogena metaboliše citohrom P450 , a time se indirektno otvara put za formiranje elektrofilnih međuprodukata i istih posledica po nasledni materijal.

Ćelija po oštečenju genetskog materijala nema kontrolu rasta i apoptoze, intracelularne koordinacije jona, energetskog balansa, kao ni mogićnost reparacije oštećenih delova DNK.

 

Šta su target molekuli?

Target molekuli jeste DNK. Kako ćelijska, tako i mitohondrijska. Mutacij bilo koje vrste obe DNK na nivou njihovih baza, remeti unutarćelijsku homeostazu i stvaraju se uslovi za prelezijsko (prekancerogeno) stanje.

Ćelijski odbrambeni mehanizmi- reparacioni mehanizmi DNK, proonkogeni i antionkogeni.

Ćelija kao funkcionalna jedinica ima fine mehanizme kontrole.Da bi neka promena u genu izazvala malignu tranformaciju, prvo mora postati permanenta, tj. da se mutacije prežive proonkogene i reparacijske procese, te da se nađu u ćerkama ćelijama.

Reparacioni mehanizmi DNK su prva linija odbrane. Najjednostavniji primer je formiranje patoloških kovalentnih veza u pirimidinima dvolančane molekule, zbog dejstva nevidljivih UV zraka i fotohemijske fuzije koja destabiliše njihove vodonične veze. Sada, fotoliaza je enzim koji katalizuje drugu hemijsku, reparativnu reakciju sa svetlosti vidljivog spektra i razdvaja spojene baze procesom fotoreaktivacije.

Nedostatak fotoliaze izaziva nasledni poremećaj, xeroderma pigmentosum, a sama individua je podložna karcinomima kože.

Protoonkogeni ćelije su geni koji koordiniraju rast i diferencijaciju ćelija. Oni su dakle geni zaduženi za tumorsku supresiju, ali pod dejstvom izvesnih karcinigena, proonkogeni mogu usvojiti abnormalnu funkciju u formiranju tumora, tj. angiogenezi i metastaziranju.

Antionkogeni su geni čija je fiziološka uloga kontrola ćelijskog ciklusa. Najpoznatiji p53 antionkogen, nuklearni fosfoprotein, zadržava ćeliju u G1 fazi ciklusa, odlažući S fazu i dozvoljavajući reparativnim mehanizmima da se sva oštećenja na naslednom materijalu budu korigovana, tj. da se neprenose na ćerke ćelije.

Sumirano - promene moraju biti fiksirane i generacijski prenosive. Ako ćelija ne podlegne reparaciji ili apoptozi, ona će dati ćerke ćelije i time oživeti stečenu abnormalnost DNK. Promene na nivou lanca DNK ponekad deluju i kao mitogeni stimulansi. A kada se pojave ćelije patološkog DNK materijala među zdravim ćelijama, tj. kada arhitektonika tkiva postaje promenjena invandirajućim generacijama tumorskih ćelija, onda je lezija klinički merljiva i zahteva intervenciju, jer su sve prepreke tela pobeđene ili zaobiđene.

 

Da li se može uticati na tumore kože pre njihove pojave?

Višenačinski.

  • Vitamin C inhibiše nitrozamin na nivou želudca;

  • Visoko celulozna vlakna (dakle, žitarice), smanjuju apsorpciju i adsorpciju karcinogena u crevima, pogotovo debelom!;

  • Zeleno povrće i karoten iz šangarepe deluju kao antioksidansi;

  • Tokoferol iz koštunjičavog voće inhibiše promotere tumore...

Dakle, za početak, normalna dijeta i profesionalno korigovana (ako ima potrebe), a ne nestručno redukovana ili iz popularnih časopisa sa slabom naučnom pozadinom ali popularizovana i praktikovana, nažalost bez jasnih studija o epidemijskim poremećajima koje izaziva.

Familijarno nasleđe, slučajevi u porodici, individualni slučajevi kontrolisani od strane eksperta, takođe su zdrav i pravi način kontrole.

Ako se ukaže potreba, steroidi u pulsnim dozama su za sada najjači inhibitori razvoja tumorskog tela u rastu.

 

Šta je virusna karcinogeneza?

Mehanizmi transormacije kodirajućih humanih DNK I RNK pri onkogenoj virusnoj infekciji I stvaranja prvo prekancerogenetske ćelije, pa potom kancerske, sa svim osobinama agresivnog tumora, najjednostavniji je način definisanja ovog entiteta.

Dva seta gena je odgovorna za njenu etiologiju, proto-onkogeni i antionkogeni.

Proto-onkogeni su različiti regulatori ćelijske mitoze i rasta, a sarađuju sa peptidima, steroidima, faktorom rasta itd.; ali ono što je bitno jeste da su oni podložni i disunkciji, odlaganju ćelijske apoptoze i nastanka prekancerogenog stanja.

Sa druge stanje, antionkogeni, tumor supresorski geni, upravo služe za finu i preciznu kontrolu ovih i svih ostalih proteina koji bi mogli da dovodu do ćelijske transformacije.

Da li se tumorogeneza kod neke vrste virusa može pripisati stoprocentnom delovanju virusnih proteina, implementraciji njegove DNK u ćelijsku ili produktima RNK koji će vršiti homeostatsku pometnju kako u nukleoplazmi, tako i u citosolu, ne postoji još jasno ne!; ali je činjenica da se onkogena transformacija bilo koje ćelije, inficirane ili ne, obavezno udružena sa genetskim nasleđem. Virus sam po sebi ne može inficirati zdravu ćeliju i zbog prirode svog metabolizma dovesti do tumora.

Jedan od more primera koji potvrđuje ovakvu hipotezu jeste Epstein-Barr virus. On je globalno prisutan, od asimpromatskih formi do kliničke slike koja se pored limfadenopatije završava B limfomom. Ono što ga čini interesantnio jeste da se endemski najteže forme javljaju u Novoj Gvineji i centralnoj Africi. Zato su se i pojavila mišljenja da ga endemska malarija i pasivno pušenje favorizuje.Samo u Africi, udruženost EBV i B limfoma prevazilazi 90 %. Isto poklapanje kliničke slike infekcijom EBV nalazimo i van ekvatorijalne afrike, ali u šest puta manjem procentu! U afričkim i u van afričkim slučaevima postoji ista translokacija hromozoma i neregularna ekspresija onkogena.

 

Koji su mehanizmi virusne onkogeneze?

Virusi kao obligantno intraćelijski organizmi svoju jedinu karakteristiku živog bića (razmnožavanja) vrše unutar jedra. Na ovom terenu, virus zbog svoje veličine, može interreagovati sa genomom.

Ako je ćelija target i inficirana virusnom česticom, postoje grubo govoreći tri načina:

Direktno izazivanja funkcionalnih promena- jednostepena indukcija

Virus koji izaziva alteraciju genoma, ali jemči za koonkogenima i njegovo pridudtvo je neophodno do momenta maligne transformacije (dvostepena indukcija)

Virus izaziva transformaciju genoma indirektnim mehanizmima.

 

Koji su to virusi koji transformišu target ćelije i njihove gene?

Humani papiloma virusi, Herpes viride, mađu njima Herpes simplex, Epstein- Barr virus, Retrovirusi gde au subfamilije onkovirusa limfotropne, a subfamilija lentovovirusa je imunodeficijentna.